Pflegehilfsmittel-Antrag – Sanitätshaus interaktiv

Name, Vorname

Geburtsdatum

Versichertennummer

Pflegekasse

Anschrift: Straße, PLZ, Wohnort

Beantragte Pflegehilfsmittel (PG 54)

Saugende Bettschutzeinlagen Einmalgebrauch Fingerlinge Einmalhandschuhe Medizinische Gesichtsmasken FFP-2 / vergleichbare Masken Schutzschürzen Einmalgebrauch Schutzschürzen wiederverwendbar Schutzservietten Einmalgebrauch Händedesinfektionsmittel Flächendesinfektionsmittel Händedesinfektionstücher Flächendesinfektionstücher

Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene (PG 51)

Form des Beratungsgesprächs

Datum der Beratung

Beratende/r Mitarbeiter/in

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